[Intern 入門] Arterial blood taking

抽arterial blood呢樣嘢真係醫生必備技術，因為除咗medical之外，surgical／ortho／O&G 都會有要睇blood gas嘅時候，winter surge做medical真係抽到手軟......

【23／6／2015】聲明：本文並無意教導houseman胡亂抽arterial blood。抽血當然係以venous blood為先，抽V血Needle－stick嘅風險比A血低，而且對病人嚟講通常都無咁痛，因此如非必要我都唔建議抽A。arterial blood只會係喺抽唔到venous blood嘅情況下先至會抽，例如搵唔到vein或者已經試咗好多針都無辦法。

但係同時我認為身為houseman嘅責任就係要確保必要時抽到必要嘅血，例如有病人GI bleed到circulatory collapse無辦法搵到vein抽血，除咗blind試之外，抽A血都總好過等MO嚟你同佢講你乜血都抽唔到，無T＆S，無CBC，無clotting......因此學會如何正確地抽arterial blood係十分重要嘅。


equipment

1. 手套
2. alcohol swab／alcoholic chlorhexidine if culture
3. 針筒 － 睇下你要抽幾多血，
1. 淨ABG 3ml都夠，
2. houseman3寶：ABG，type and screen 同culture用 5ml 會好啲，
3. 新症／急血乜都要嘅話就可能要用10ml 或者20ml
4. 有啲地方好似有pre－heparinised 嘅針筒
4. 針嘴：理論上radial用藍色23G無咁痛，femoral就要綠色21G長少少好啲；亦都有人鍾意用飛機仔駁vaccutainer，唔駛用針筒入血咁危險。
5. 3ml針筒；先抽少少heparin去coat咗個針筒，再唧返出嚟。亦都有人會用lithium heparin綠色樽入咗啲血先，再用3ml針筒抽返出嚟，以節省「浪」heparin嘅步驟。
6. 其他抽血樽
7. gauze 同 膠紙
8. 冰 －用手套或者膠袋袋住分開放，如果唔係啲冰溶咗就會浸濕晒個label同有可能contam支血

location

• 抽ABG常用嘅都係radial artery或者femoral artery，因為佢比較superficial易揾，而且乾淨過femoral，抽埋culture都得。通常我都會抽radial artery先，特別係右手，因為我用右手落針會順手啲。但係如果病人唔合作或者有restrainer咁就會難啲locate同埋可能會拮到自己，千萬要小心。
• 但係記住femoral一定要喺inguinal ligament下面入針，如果唔係有機會會造成retroperitoneal bleeding，特別係仲有anticoagulation，真係死得人。所以通常如果病人有食warfarin／plavix或者打緊LMWH就最好抽返radial啦。
• 有病人同我講過抽femoral其實無咁痛（！）
• 除此之外brachial artery或者dorsalis paedis我都聽聞有人抽過，但係除非真係抽唔到其他啦，我就唔建議呢兩度啦喇，因為brachial artery難搵而隔離就係median nerve，而dorsalis paedis 就驚影響 distal circulation。

Procedure

• 如果抽radial嘅話，通常我會叫病人瞓低（well，好少要得你抽ABG都仲會行嚟行去嘅，除非你個MO特別鍾意room air ABG啦！），supinate隻手，用少少俾被鋪墊住手腕稍稍hyperextend，再用你抽血嘅手去噤一噤住（如上圖）。抽femoral嘅話都係瞓低，extend個hip。
• Allen's test 做唔做就見仁見智啦，書就話要睇collateral嘅......
• 抽arterial blood當然就係要摸到個pulse先啦，記住要搵到最彈最明顯嘅pulse先至係真pulse，有時有好多度都彈，其實個啲係transmitted pulse，吉咗落去你就有排撩。
• 基本上就係用隻non－dominant hand食指摸著個pulse guide住枝針。另一隻dominant hand好似揸筆或者飛鏢咁揸住支針筒，用個hypothenar area固定住隻手，以45度角入針，入嘅位置大約係你摸緊pulse嘅食指前大概 1cm （以免你隻手指contaminate咗入針個位，特別係當你要抽埋culture）。
• 好多時候中左A我都會感覺到有啲「入咗去」嘅感覺。當你中咗之後，見到個pulsatile嘅flashback，千祈唔好以為搞掂，一定要固定住你自己同埋病人隻手。此時鬆開摸緊pulse嘅non－dominant hand用以將plunger向後拉。其實唔拉都得，因為arterial pressure高，應該可以自動泵血入針筒。
• 抽femoral嘅話都係大同小異，摸到個femoral artery at mid-inguinal point，再落2cm入針（below inguinal ligament！），不過個人覺得抽中femoral vein嘅機會都唔細......
• 如果啲血好黑，或者唔pulsatile，你都可能要諗下會唔會係venous blood，不過經驗話俾我知顏色真係無得分，除非你同時抽晒A同V比較啦。
• 好多時發生嘅問題就係抽抽下突然無嘢出。呢個時候你要冷靜地再去摸清楚個pulse，因為你已經無flashback去幫你確認位置，所以你只可以盡力將支針direct去正確嘅方向再抽，如果30秒內都無嘢出或者斷斷續續咁出，你都可以重新來過，因為啲血一定會clot。
• 當抽完血啦，抆針之後一定要用gauze撳住傷口，小心抽culture嘅話gauze唔好掂到針嘴。有護士幫你就當然最好啦，冇嘅話我嘅做法係一邊用左手大拇指撳實傷口，用另外啲手指穩定地拎住要入血嘅樽，再用右手將血又syringe吉入去。此方法其實都幾危險，特別係如果病人會郁，要練過先好試，如果唔係又係會拮到自己。
• 入晒樽之後可以放手往下，如果無再滲血就ok，可以用micropore比較緊咁樣黐住個傷口。如果patient有warfarin／plavix／LMWH就記住噤耐少少，最少都2－3分鐘啦，通常我都係撳住入樽+出埋label，咁樣就一定夠時間。
• 最尾支blood gas要唧咗上面啲空氣出黎，再用個紅色cap cap住就可以入冰啦。記住call埋人送冰血咁就大功告成啦。

有一個我好常見嘅問題，就係當你如果要喺夜半無人嘅時候抽ABG，而你又想確定支ABG唔會clot，唔覺意放多咗heparin，對個結果其實會有乜影響呢？我係咁意上網查過，好似係會令pCO2 同 HCO3 都係falsely low，有幾low我就唔知啦，所以最好都唔好咁重手喇，0.1ml 都夠啦。

有興趣嘅可以睇下呢個有關ABG同VBG嘅post： VBG versus ABG
我都有聽一個respiratory medicine嘅教授講過，PaO2 同 SpO2 通常都correlate得幾好，所以ABG真正嘅意義係在於PaCO2，睇下會唔會type 1 fatigue咗變 type 2。