[intern 入門] 基本靜脈抽血技巧 Basic Venous Blood Taking Skills （2）

身為一個醫生，抽血係必備技能。通常要houseman抽嘅血都係不外乎ABG／culture／type and screen；另外有時有啲病人特別難抽血，例如IVDU／renal都可能會需要houseman抽。有啲地方比較奇怪係連venous blood gas 都要houseman抽，我真係百思不得其解。

1. 用具： 只要你先於腦海內預習一次，你就可以按順序執翻要用嘅嘢出嚟先啦。

• 最好就用個tray放好所有用具啦
• 手套
• 要揀個fit都啱啱好，因為太鬆會影響摸血管嘅手感
• 止血帶 Tourniquet
• 我會建議買一條膠嘅彈弓繩綁住條私伙tourniquet落件白袍／scrub度，因為包保你唔會唔記得除，至於infection control 方面...我只可以提議你定時消毒或者換過一條新嘅tourniquet...
• ***** Updated on 2 Apr 2018: 如果一個污糟嘅tube holder可以傳播HCV， 你哋都係番infection control policy吧啦*****
• 有人會用手套，貪佢扎得實啲，方便同埋乾淨啲，但係如果唔記得鬆返就好大鑊架喇
• 如果有MRSA／VRE／CRE等等，記住用disposable tourniquet／專用contact precaution tourniquet啦！
• alcohol swab／alcoholic chlorhexidine／神仙棒
• 抽血樽
• 飛機仔／IV catheter （如果有興趣打豆+抽血一下過）+vaccutainer／針筒
• 傳統當然就係syringe啦，唔使多介紹，入針，抽血，入樽，完
• 飛機仔駁vaccutainer就係我最常用嘅venous blood抽血方式，因為方便，無需要用針去入樽比較安全
• 收新症嘅時候當然就係打豆嘅時候抽埋血啦！只要用個vaccutainer駁落個IV catheter就得，越粗頭嘅IV catheter就越易抽，太幼要小心haemolysis
• gauze + micropore 包紮傷口用

2. 病人

• identification小心啲，床號未必100%信得過，記住問病人叫乜名（唔好問佢：「你係咪叫xxx呀？」），之後對埋手帶+2D barcode就無錯失啦
• 我鍾意叫patient訓低，以防佢抽血途中vasovagal，又可以fix住隻手喺床上面
• patient訓得舒服，之後可以相下邊隻手啲vein靚

3. 揀vein

• 通常睇咗手先，因為乾淨啲又好似無咁痛，真係冇啦先會睇腳
• 手嘅話要避開drip arm，AV fistula或者ca breast做過axillary dissection果邊
• Antecubital fossa 或者 forearm 都係常會抽血嘅地方，但係有時上到arm都會有血管，我個人偏好預留手背作為打豆用，所以都係睇咗antecubital fossa先。
• Antecubital fossa 除咗中間之外，lateral side都有時會有一條靚vein可用。
• 於計劃抽血嘅位置對上幾隻手指位扎起tourniquet，可以令血管更明顯，同時脹起咗嘅vein冇咁易double puncture。
• 如果扎住tourniquet都見唔到明顯嘅vein，可以叫病人重複用力揸拳頭／放鬆，或者如果病人未能活動，可以幫病人活動下前臂。
• 如果真係見唔到vein，不妨用手指feel下有無啲tubular又彈彈下嘅物體（當然唔pulsatile啦），因為有啲vein只係摸到而見唔到。
• 至於腳就通常有乜抽乜，兩邊malleolus前後或者dorsum of foot 都可以搵下

4. 消毒

• alcohol swab通常都ok（小心alcohol allergy）。如果抹完都係污糟，不妨用gauze浸alcohol rub抹多兩次。
• 抽culture就要用2% alcoholic chlorhexidine，aseptic technique開set你懂的
• 記住唔好抹乾淨咗之後又再掂佢啦

5. 落針

• 固定咗patient隻手先，再用non dominant thumb將抽血位置嘅皮膚繃緊（記住千祈唔好將自己身體任何一部分放喺支針前面！！）
• 盡量貼住皮膚入針，角度越淺越好，以避免double puncture，同時要禁實patient隻手以防佢郁
• 一直advance支針直至見到flashback。由落針到見血越快越好，因為呢個時候係最痛嘅。
• 有說唔好喺啲vein分叉嘅地方落針，因為會好容易瘀
• 入咗針之後，我會將支針parallel撳落patient度以免移位

6. 調整

• 如果入左針但係無血，或者出出下突然無咗，通常都係角度問題或者double puncture咗，要再palpate條vein，嘗試withdraw或者advance少少，又或者條vein根本就係假嘅，不如早日掹針再搵過，因為糾纏太耐啲血會clot晒。

7. 掹針

• 記得先鬆開tourniquet，如果唔係個puncture site就會因為太大pressure而出血
• 用gauze㩒住3－5分鐘止血就得喇，記住唔好屈埋手臂，係無用嘅！

8. 入樽

• 見到flashback就可以入樽啦！不過小心如果係用飛機仔的話，因為要喉有deadspace，所以第一樽係會有air唔滿嘅！如果抽culture就要抽咗aerobic先，如果抽clotting就要先用plain tube／另一支clotting tube去抽咗啲deadspace出來先。
• 先後次序就係先culture，然後藍紅黃綠粉紫灰+／－黑色ESR樽。呢個次序係有意思嘅，因為樽入面嘅additives係會contaminate另一個樽嘅，例如lithium heparin（綠色）會contam clotting function（藍色），EDTA（紫色）會contam renal function／CaPO4 （綠色）。
• 當然如果抽得順利就抽滿啲樽啦！但係其實大部份嘅血樽都唔需要入滿，除咗clotting（要定好citrate嘅比例），有啲地方嘅troponin I，同埋type and screen最好都滿啲之外，大部份嘅只要到label都ok（paedi用好細個樽都做到架）
• 如果係用syringe但係又怕needle stick，可以安全地移除支針，之後扭開抽血樽唧啲血入去，直到個marking位。

9. sharps！

• 記住啲針要掉落sharp box，唔好拮親自己，更加唔好拮親人哋！
• 一樣嘢要提嘅就係個vaccutainer入面灰色嗰支其實係針嚟架，千祈唔好用手指篤佢落sharp box！！！

10. label + send 血

• 唔好錯identity！啲血一個一個抽，一個一個黐label，特別係type and screen最好再對多次名+id+手鈪就萬無一失啦！

一年來抽咗無數個血之後，我都係只可以講我而家抽血嘅成功率高咗，但係有時真係好講運氣，手風唔好或者post－call嘅時候真係唔知點解可以抽極都抽唔到。不過好好彩好多時候如果你抽唔到血，都有好多好好人嘅抽血員好樂意幫你嘅。